南京市婦幼保健機構人力資源現狀分析
                               朱文君1   彭宇竹2
                      南京醫科大學附屬南京婦幼保健院

　　
　　[摘  要] 目的：通過對2010年南京市15家（市屬1家、區縣14家）公立婦幼保健機構人力資源配置現狀的分析，探討婦幼保健機構人力資源配置存在的問題。方法：采用統一的保健機構運行年報表收集2010年南京市15家公立婦幼保健機構人力資源信息，用洛倫茲曲線和基尼系數對衛生人力資源配置公平性進行評價。結論：南京市婦幼保健衛生人力資源配置公平性總體亟需改善，尤其地理公平性需引起高度重視；人力資源結構有待優化調整。
　　[關鍵詞] 婦幼保健機構；人力資源；公平性
　　　
　　　婦幼衛生屬于公共衛生范疇，在履行公共衛生職能的同時，開展與婦女兒童密切相關的基本醫療服務，以不斷提高婦女和兒童的健康水平及生活質量。而衛生人力資源是婦幼衛生事業發展的關鍵，在衛生服務乃至衛生事業發展過程中，衛生人力資源始終是起決定作用的資源[1]。因此，婦幼人力資源的管理是婦幼保健機構開展衛生服務工作中最重要的因素。
　　　近年來，婦女兒童的健康發展越來越受到國際社會的普遍關注和重視，婦幼衛生事業得到了長足的發展。但是，目前婦幼人力資源現狀與婦女、兒童不斷增長的保健需求和婦幼衛生事業的發展，以及與社會經濟發展水平不相適應的矛盾日益突出[2-3]。這就迫切需要了解婦幼保健機構人力資源基本狀況，明確其存在的問題，并有針對性的提出解決問題的辦法。為此，本文對2010年南京市、區縣15家公立婦幼保健機構人力資源現狀進行了描述性分析，運用洛倫茲曲線和基尼系數對南京市城區、郊區、縣的婦幼保健各人力資源配置的公平程度進行定性、定量分析，為合理配置婦幼衛生人力資源、制定婦幼衛生人力資源管理發展規劃提供依據。
　　　1 資料與方法
　　　1.1 資料收集方法
　　　采用統一的保健機構運行年報表收集2010年南京市、區縣15家公立婦幼保健機構人力資源信息。發放調查表到各婦幼保健機構，由各機構相關負責人填寫，其填寫主要內容包括：機構內人力資源的數量、年齡構成、學歷構成、職稱構成等。由各級婦幼保健機構對本機構數據進行審核把關。
　　　1.2 數據處理方法
　　　使用EXCEL數據庫對調查數據進行錄入與核對，洛倫茲曲線的繪制和基尼系數的計算用EXCEL2003軟件完成。
　　　1.3 資源配置公平性評價方法
　　　采用洛倫茲曲線和基尼系數評價分析方法。洛倫茨曲線是經濟學中用來分析社會收入或財產分配公平程度的曲線。數學模型為:Y=f(x)，其中x表示資源不高于某一水平的人口占總人口的百分比，Y表示不高于某一水平人口的資源之和占總資源的百分比。洛倫茲曲線的繪制是將不同地區資源的百分構成比從小到大排列，人口的百分構成比對應關系不變，分別累計，根據累計百分比繪制的曲線，曲線上每一點表示人口累計百分比與資源累計百分比的對應關系。其中洛倫茲曲線與對角線X=Y(為絕對公平線)的靠近程度，表示資源配置的公平性程度，越靠近越公平，反之則越不公平。洛倫茲曲線不考慮經濟狀況，不涉及人口分層的問題，從而能夠避免人口分層所帶來的一些社會敏感性問題。
　　　基尼系數則是建立在洛倫茲曲線基礎上的衡量資源配置公平性的定量指標，值可通過洛倫茲曲線與45對角線所包圍區域的面積除以45°對角線與兩個坐標軸所圍成區域的面積來求得，其值介于0～1之間，越接近0表示資源配置越公平，反之則越不公平[4-5]。關于衛生人力資源配置的基尼系數與配置公平性之間尚無定量標準，參照經濟學中人群收入分配公平性的基尼系數標準：基尼系數在0.3以下為最佳的平均狀態，在0.3～0.4之間為正常狀態，超過0.4就為警戒狀態，達到0.6以上則屬于高度不公平的危險狀態[6]。
　　　2 結果
　　　2.1 基本情況
　　　該次調查涵蓋全市15家公立婦幼保健機構，其中地市級1 家和區縣級14家，均為隸屬于衛生行政部門的獨立機構。
　　　2.1 婦幼保健人力總數、人員構成及機構分布
　　　2010年，南京市15家公立婦幼保健機構擁有衛生人力總數達1581人，其中衛生技術人員為1295人，占81.91%；其他技術人員為152人，占9.61%；管理人員41人，占2.59%；工勤人員93人，占5.88%，見圖1。

    按照衛生部《婦幼保健機構管理辦法》規定，衛生技術人員應占總人數的75%-80%。其中棲霞區、雨花臺區、六合區二所3家機構衛技人員比例不達標，見表1

表1 南京市婦幼保健機構各類人員構成情況[n（%）]

2.2 婦幼保健衛技人員專業技術職稱、學歷/學位、年齡結構分布情況
　　　2010年，南京市各婦幼保健機構中衛技人員專業技術職稱、學歷/學位、年齡結構分布情況見表2。
　　　從職稱來看，南京市婦幼保健衛技人員中高級職稱131人（占10.12%），中級職稱379人（占29.27%），初級及以下職稱785人（占60.62%），高級、中級和初級職稱之比為1:2.9:6.0，明顯低于世界衛生組織制定的中等發達國家高、中、初級職稱衛技人員之比為1:1.2:3的標準。
　　　從學歷來看，南京市婦幼保健衛技人員中，碩士181人（占13.98%），本科學歷567人（占43.78%），大專及以下學歷547人（占42.24%），本科及以上占57.76%，超過半數。
　　　從年齡構成看，20～39歲組最多，共967人（占74.67%），40～59歲組325人（占25.10%），60歲以上僅3人，南京市婦幼衛生機構衛技人員呈現年輕化趨勢。
　　　
表2 婦幼保健衛技人員專業技術職稱、學歷/學位、年齡結構分布情況

2.3 每萬人口婦幼保健衛生技術人員數
　　　2010年，南京市全市常住人口為800萬，平均每萬人口擁有婦幼保健衛生技術人員1.62人，其中每萬人口執業（助理）醫師數為0.70人，每萬人口注冊護士數為0.68人。與上海（東部）、江西（中部）、寧夏（西部）及東、中、西部地區每萬人擁有婦幼保健衛技人員數比較，見表3?？梢姡好咳f人婦幼保健衛技人員擁有量較高的地區多為人口密度較低的中、西部地區，而擁有量較低的多為人口密度較高的東部經濟發達地區，這與提高人口稀少地區居民享有婦幼保健服務可及性有關[7]。

表3 2010年各地區每萬人口擁有婦幼保健衛生技術人員數分布情況

2.4 婦幼保健人員地理分布
　　　2010年，在南京市的6個城區、5個郊區、2個縣中，婦幼保健人力資源配置情況存在很大差異。就婦幼保健人員總數和婦幼保健衛生技術人員總數來看，城區擁有量顯著高于郊區、縣，見表4。
　　　
表4 2010年南京市婦幼保健人員、人口、面積按區域分布情況

來源：表中區域戶籍人口數、區域面積參考《2011年南京衛生年鑒》。
2.5 婦幼保健衛生技術人員配置的人口公平性、地理公平性
根據2011年南京衛生年鑒，南京市婦幼保健衛生人員配置與人口分布、地理分布情況見表5。
表5 2010年南京市婦幼保健衛生技術人員配置與人口分布、地理分布情況

　根據表5中的數據，以各區域婦幼保健衛生技術人員累計百分比為縱坐標，以對應的人口累計百分比為橫坐標，繪制出2010年南京市婦幼保健衛生技術人員按人口分布的洛倫茲曲線，見圖2。通過婦幼保健衛生技術人員與人口的累計百分比計算基尼系數，即人口公平性系數，具體計算公式如下[8]:
　　　
其中，n為被調查區域數，Xi為人口的累計百分比，Yi表示衛生技術人員總數的累計百分比，i=1,2,3，…n，按數量由小到大依次排列。依據公式計算出南京市婦幼保健衛生技術人員按人口分布的基尼系數為0.4641。

　　　3 討論與建議
　　　3.1 婦幼衛生人力資源結構有待優化調整
　　　南京市15家公立婦幼保健機構中有3家區縣級機構衛技人員占職工總數的比例不達標；專業技術職稱較低，以初級及以下職稱為主，高級、中級、初級職稱衛技人員之比明顯低于世界衛生組織制定的中等發達國家的標準。
　　　3.2 婦幼衛生人力資源配置公平性亟需改善
　　　衛技人員按縣、郊區、城區的人口、地理分布的基尼系數均高于警戒值0.4，且按地理分布的基尼系數>0.6，屬于高度不公平的危險狀態；其中保健人員、執業（助理）醫師按人口分布的基尼系數雖然低于0.4，但其按地理分布的基尼系數卻明顯高于0.4，產生的原因與長期以來我國醫療衛生資源的配置及衛生政策的制定以人均擁有量為參照標準，而較少考慮到地理分布因素有關；衛技人員中注冊護士按人口、地理分布的基尼系數（0.5609、0.9114）最高，表明護理人員配置的公平性最差，護理人員嚴重短缺。
　　　3.3 措施建議
　　　3.3.1 優化婦幼衛生人力資源結構，健全人才梯隊建設
　　　專業技術職稱是衛生人力資源專業技術水平及能力的一種體現，婦幼衛生人員的專業技能直接關系到婦幼衛生服務提供的效率和效果。南京市婦幼保健衛技人員職稱中初級、中級人員所占比例過大，缺乏高素質的專業人才，將在一定程度上制約婦幼保健服務技術水平及質量的提高。因此，婦幼保健機構應完善婦幼衛生人才的培養、考核、晉升制度，將職稱的高低與人事管理、薪酬管理掛鉤，鼓勵在職人員自覺加強自身業務學習；根據其發展規劃，加強婦幼衛生人員的技能培養力度，逐步提高在職人員的職稱等級。同時，還應堅持人才培養與引進并舉，有計劃的引進高級人才，使婦幼保健機構中高級職稱的比例與醫療體系配置同步，提高婦幼衛生服務工作的質量。
　　　此外，南京市婦幼保健衛技人員中注冊護士按人口、地理分布的基尼系數最高，表明護理人員配置的公平性最差，護理人員嚴重短缺。因此，應轉變“重醫輕護”的觀念，加強對護理工作重要性的認識；提高護理人員的待遇水平，從而提高他們的工作積極性，消除護理隊伍中的不穩定因素，減少外流的現象；加強護理隊伍建設，加大護理人員的比例。
　　　3.3.2 加大宏觀調控力度，提高婦幼衛生人力資源配置公平性
　　　隨著經濟的發展及醫療觀念的轉變，婦女及兒童對婦幼衛生服務需求不斷增加[9]；交通的快速發展，方便了周邊地區居民到南京市的婦幼保健機構就診，這些對南京市各婦幼保健機構所能提供的婦幼衛生服務提出了更高的要求,更需要足夠的婦幼衛生人員來提高婦幼保健服務的可及性。
　　　因此，政府應走出“重醫療、輕預防”的誤區，預防保健工作是保障人民健康，減少衛生資源消耗，低投入、高產出的衛生服務，必須加大重視；要積極貫徹加強預防保健投入的具體政策，不斷加大預防保健的投入[10]；強化責任，加大宏觀調控力度，綜合運用經濟、政策和行政等多種手段，實行區域衛生規劃、制定有效的激勵機制（如生活安置、工資待遇、職稱晉升、在子女就業等方面給予照顧；對主動支援農村衛生工作的先進人員，給予精神表揚和物質獎勵等等），加強對婦幼衛生人才的宏觀調控和合理教育引導，調整婦幼衛生人力按人口、地理的分布，努力縮小人口、地理分布差異，從而提高整個婦幼衛生服務的可及性和公平性，推進婦幼衛生人力資源全面、協調、可持續發展。

       統一全市患者EMPI，實施衛生服務便民新舉措
                                  楊晶①
              （南京醫科大學附屬南京婦幼保健院，江蘇  南京  210004）
　　摘要：通過對市民卡與醫院就診卡對接流程的科學設計和實施，達到將市民卡替代就診卡的轉變，從而實現全市市民就診身份標識的統一；此項目設計同時著眼于推動醫院內部就診流程的優化，為病人提供更為方便、快捷、優質的服務，對構建和諧的醫患關系起到了積極的推動作用。
　　關鍵詞：身份標識；流程設計；信息共享；醫患關系
　　基金項目：南京市醫學科學發展重點項目 （編號：ZXX10017）
The Design of the Citizen Cards and Hospital Cards Docking Process
　　Yang Jing
　　(Maternity and Child Health Care Hospital Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangshu，210004)
Abstract  Through the scientific design and implementation of cards docking process，from medical cards to citizen cards, the unity of all citizens’ treatment identity identification goes live；The project design also focuses on promoting the internal medical process optimization and providing a convenient, efficient, high quality service for patients； it enable medical information sharing and mutual recognition for the whole city as well，which provides city health care activities with more reliable and complete information inquiry.  It has played a positive role in promoting to build a harmonious doctor-patient relationship.
Keywords  EMPI； Process design； Information sharing；doctor-patient relationship
Fund project  2010 Nanjing medical science development important project（No.ZXX10017）
　　　
　　患者的身份識別在信息系統中又稱為患者主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI），它是二十世紀末出現的醫療信息化專業用語，簡單來說，它是患者基本信息檢索目錄。其主要用途是在一個復雜的醫療體系內，通過唯一的患者標識將多個醫療信息系統有效地關聯在一起，以實現各個系統之間的互聯互通，保證對同一個患者，分布在不同系統中的個人信息采集的完整性和準確性。
　　現我國大多數地區和城市的衛生服務都不同程度地實現了信息化，對于就醫患者的身份識別方式是衛生服務信息化工程設計的首要問題，也是所有醫療信息數據資源所圍繞的主線，隨著信息數據的大量積累，它對醫療信息數據的有效利用和共享所起的重要橋梁作用越來越顯著。
　　患者身份識別（EMPI）的標準性、科學性、統一性程度直接影響著主醫療信息數據的管理水平，通過對患者身份識別（EMPI）的規范化建設，將有助于實現提供對病人基本信息、索引信息管理和查詢的諸多延展性服務，EMPI的區域性統一將以現代化信息元素為特征大力促進傳統醫學模式向現代醫學模式的轉變，以信息技術的支撐賦予了生物-心理-社會醫學模式更豐富的內涵，可為現代醫學開拓廣闊的空間，以助于拓展醫學的境界，突出強調關心病人、關注社會、注重技術與服務的共同提高，為構建和諧的醫患關系起到積極的作用。
1 現狀和目標分析
　　隨著醫院信息化建設的發展歷程一般是從原有HIS系統的基礎上，逐步發展出LIS、RIS/PACS、手術麻醉、病理、心電、重癥監護(ICU/CCU)、ERP等系統，這些不同的系統可能來自不同的提供商，每個系統的架構、數據格式、編碼標準可能不同，致使不同系統的患者信息和臨床信息不能實現共享，為了解決這樣的問題，醫院內部的HIS基本托管了患者信息管理的職能，而且加強了對其他系統的開放接口。
　　我國衛生系統信息化發展現階段的EMPI統一程度主要表現為：在一家醫院內部各個系統間的患者主索引基本能做到了唯一，能夠實現大型醫院內部系統集成，醫院集團內資源共享，但醫院和醫院間的EMPI則沒有統一，呈完全互不相關的狀態，院際間的信息資源因此而不能共享。
　　　在新醫改方案和衛生部關于公立醫院改革的文件中都提出，要加快醫療衛生信息系統和社區衛生服務網絡的建設，建設區域衛生信息平臺，逐步建立醫療衛生機構之間以及與相關部門之間統一高效、互聯互通、信息共享的區域衛生協同服務模式，促進解決社會關注的“看病難、看病貴”等問題。這一新的戰略思路圍繞了“以人為本”的醫藥衛生體制改革中心思想，著重強調以人的全生命周期健康管理、健康決策為目的對區域衛生信息資源的合理規劃和充分整合利用。
　　綜合以上因素可以看出，目前我國醫院信息系統應用亟待著更為廣泛的信息充分共享、業務協同和醫療智能化的高水準發展需求。衛生信息化不僅要實現院內應用系統的互聯互通，要實現對醫院信息資源的二次利用，而且還要實現為患者提供公眾服務，滿足區域級的信息共享與協同以及醫療行為監管等的要求，這些需求已是當今衛生服務的熱點話題。實現這些目標，衛生信息的共享就必須由院內延伸到院外，直至區域性范圍，這是一個必然性的發展趨勢，而建立統一的患者主索引EMPI則是其必須首先解決的問題。構建區域性統一的EMPI是建立居民健康檔案，實現區域醫療協同和數據共享的基礎和關鍵。
2 區域性EMPI方案設計
2.1設計原則
2.1.1統一數據標準和管理平臺。
　　　目前醫院各個應用系統均有患者基本信息，但是數據的標準不一，維護的方式不統一。實現區域性的互聯互通則必須建立區域級統一的病人主索引和中心EMPI管理平臺。
2.1.2數據層面和應用層面的整合。
　　　具體來說，重點要解決各家醫院信息系統的系統異構集成、數據共享和數據交換傳輸標準等關鍵性技術問題。
2.2設計方案
2.2.1南京市確定以市民卡為介質，建立全市統一的EMPI。
　　基本功能是實現門診和住院的身份識別，替代就診卡和住院病案號相關聯。
　　選擇市民卡為載體的依據是，南京市市民卡是由市政府授權發放，其主要已整合了市民在用的社?？?、金陵通卡和銀行卡等相關卡證，具有個人身份識別、個人相關社會事務辦理、享受公共服務、進行電子支付等功能[1]，在全市已具有比較廣泛的應用基礎。以市民卡替代就診卡優勢在于：易被社會廣泛人群所接受，同時也以較為便捷的形式實現了與其它多行業在金融和基本信息資數據資源的整合利用[2]。
2.2.2確定統一數據標準規范。
　　建設全市的衛生EMPI數據中心，與全市衛生機構互聯互通，實現對EMPI的統一標準化管理。借助市民卡發放的政府行為，依托市民卡芯片存儲技術[3]，利用和延展卡內的市民的基本身份等基本信息資源，建立EMPI數據規范。
2.2.3市民卡替代就診卡，全市衛生系統推廣使用。
　　　全市的衛生EMPI數據中心建立后，各級衛生機構則必須相應地改造自身醫療機構內部的信息系統，完成醫療機構信息系統與市民卡系統的對接，將市民卡技術嵌入到醫院的整個就醫流程中，實現對就診卡的完整替代，以EMPI數據標準完善整合醫院內部的各個分系統，從而實現對整體醫療系統的就醫流程的改進和全市衛生信息共享的目標。
3 對接流程技術路線：
3.1開卡數據處理流程及技術路線（見圖1）

圖1: 開卡EMPI數據傳輸技術路線
　　　根據市民卡相關規定，市民卡在醫院內開卡需要對開卡時的信息進行匯總收集，并以市民卡公司規定格式FTP上傳。
　　　HIS后臺收集策略：開卡時把開卡文件所需的必要信息進行數據庫存儲，定時從數據庫取出開卡信息并上傳至中心指定FTP目錄。
3.2 患者基本信息的修改（見圖2）

　　　市民卡在醫院的應用中涉及患者基本信息的修改，HIS系統通過市民讀卡器及提供的接口方式獲取市民卡內身份識別ID號（身份證號或規則號），根據該ID號到衛生中心端進行查詢，如果存在多條，那么進行身份比對，選擇正確的患者，調用中心端接口進行更新患者基本信息操作。
3.3 斷網處理流程（見圖3）
　　　此流程圖演示了一個具體患者在具體醫院A、B的就診過程。在A醫院，如果中心斷網則把患者信息存儲于本地HIS系統并正常就診，中心網通后，會把該患者信息自動上傳至中心；如果該患者沒繼續到A醫院就診到別的醫院B就診，網絡通暢情況下可從中心獲取A醫院提交的信息，直接完成就診流程，網絡不通則自建患者基本信息存入本地HIS；如果患者再次回到A醫院時，A醫院首先從本地HIS系統獲取已建信息，完成復診過程。此種設計保證了患者基本信息在斷網情況下的正常使用，以及本院基本信息不受他院信息的干擾。
4 效果分析
　　　該項目啟動自2010年至今約1年，已普及20多家市級醫療機構，覆蓋人群達64萬，同時延伸開通了全市統一的預約掛號網絡平臺，在醫院開通自助終端服務，向患者開放自助掛號、自助預約、自助取報告、自助查詢等服務。項目在全市各家醫院的推進數量見圖4，推廣覆蓋人群速度趨勢見圖5。
4.1促進衛生服務的均衡發展，有利于優化衛生服務資源。
　　　當前全市各家醫院信息化發展的水平很不均衡，三級醫院較一、二級醫院發展得快些，各級衛生院所幾乎為空白，即使已實現信息化的大醫院其信息化的水平高低也有明顯的差異。在這種情況下，患者自然會流向資源優質的少數大醫院，信息化發展的不均衡，同樣會引發醫療資源供需上的不平衡，衛生資源不能得到充分利用，就醫難的問題也就無法得到緩解。如何將割裂成塊的衛生資源連成一個合理的流動性的整體，是急需研究解決的問題，而該項目的實施，為實現將各家醫院形成的信息流引出打下了基礎，統一的EMPI實現了大中小型醫院以及各基層衛生院所的互聯互通。通過衛生信息資源的共享，將有助于促進衛生資源的共享和合理調整。
4.2優化醫院內部的就診流程。
　　就醫院而言，借助市民卡建立的南京市市民就診時唯一的身份標識特性，統一并明確全院病人的電子身份標識EMPI，從而推進院內所有系統的信息共享、數據一致，解決醫院內部信息孤島現象，進一步優化醫院內部的就診流程。同時醫院可借助市民卡的信息數據資源和資金儲值資源和功能，積極推行實現“無現金醫院”，為病人提供更為方便、快捷、優質的服務，從而提高醫院的優質服務水平。
4.3改善民生，普惠大眾
　　眾所周知當今我國醫患矛盾比較突出，其主要原因還是供需矛盾的問題，該項目的實施有助于對衛生資源的節省，病人持一張卡就可實現在全市各家衛生機構的就診；全市的醫療機構因該項目的推進而對就醫流程進行了普及化的全面改進，直接便民惠民于實處，更體現為對解決醫患矛盾核心問題的一種積極行動。
4.4促進了醫學模式向共同參與型的轉變
　　全市統一的EMPI的建立，為諸多的便民新措施的出臺提供了信息共享的支持平臺，這對構建新型衛生服務模式有著十分積極的推動作用。如近期隨著全市統一的EMPI的普及和推進，以市民卡為載體的多形式多渠道的自助預約掛號、自助取報告、自助費用查詢等便民服務紛紛出臺，立即被廣大患者所接受，深受社會輿論好評。
　　通過此項目，實踐了將病人信息從封閉在醫院內部向對病人本人逐步開放的轉變，增加了患者獲得知情權的便利性，有效促進了醫學模式向共同參與型的轉變。
4.5奠定區域衛生信息平臺的基礎
　　　借助區域性統一的EMPI在全市衛生系統的運用推廣，實現醫療信息共享和同城互認，做到“一卡在手、全市醫療通行” [4]。為下一步的區域醫療衛生信息共享奠定信息基礎，為下一步建立患者終身電子健康檔案，為今后的醫療保健活動提供更為可靠、完整的信息。
5 結語
　　　以市民卡為介質的市一級的區域性EMPI的建立和實施推廣，使得傳統的衛生系統經歷了再一次整體的信息化改造，不僅可統一改善各家醫療機構的就診流程，提高患者就診率，減少人力資源的浪費，減輕工作人員的勞動強度，還節省了社會資源，患者只需一張卡就可在全市任意醫院就診，并為患者提供統一便捷的就診方式。全市使用統一的就診卡，使患者在各家醫院的就診記錄，可用唯一的身份標識查詢成為可能，為滿足患者對自身病情和就診情況的多形式查詢需求創造了必需條件，此項工作將對促進醫患間的有效溝通，改善醫患關系有著十分積極的意義。隨著接入醫院的逐步增加，區域性EMPI在全市衛生系統的價值應用范圍將不斷擴大，加強對患者信息的有序管理，為患者提供多種信息查詢手段，以及進一步充實數字化醫院的內涵將是有待研究的內容。

     公立醫院利用信息化手段實現精確管理的探討[南京醫科大學附屬南京醫院

                    南京市第一醫院     孫忠河① 馬 ?、?nbsp; 

      摘 要  本文依據精確管理的基本原則與理念，提出公立醫院實現管理思維創新化、管理流程精確化、管理參數具體化、管理過程透明化、管理手段人性化的基本內涵和實踐意義，并闡述了利用信息化手段進行精細化管理、探索較為規范的管理體制和運行機制的實現途徑。
關鍵詞  公立醫院  精確管理  信息化手段  管理創新 
Performing precise management by means of information technology in public hospital
Sun Zhong-he， Ma Jun
Abstract Based on the foundation and guidance of precise management, it accounts for the primary connotation and practical significance of innovation of management thoughts, precision of management procedure, specification of management parameters, wide-acquaintance of management process and humanization of management measures  performed in the public hospital, and introduces how to execute precision management and how to explore a regular structure and operational management mechanism by means of information technology.
Keywords public hospital, precise management, information technology，management innovation
First-author’s address 1.Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu210006;2.251 hospital of PLA, Zhang Jiakou,Hebei,075000

　　　精確管理是管理學專家欒潤峰在1996年首次系統提出的一種管理模式，它將因特網技術、計算機技術、新型管理理念和中華文化四者緊密結合，以精確分析員工在組織中共有的行為缺陷為核心，采用信息化工具對這些行為缺陷進行有效規避，解決企事業單位管理普遍存在的問題和現象，有效防范各種管理風險，使組織成員均能快樂工作，并實現組織的高效[][1-3]。本文根據精確管理提出的九大問題、九大現象、四大風險及其應對手段，簡要探討公立醫院建立比較規范的管理體制和運行機制的理念、意義和途徑。
　　　1 管理思維創新化
　　　1.1 基本內涵
　　　創新是醫院獲得長久競爭優勢的獨特能力[][4]，其核心理念是質疑精神的拓展和變革手段的實踐。對于公立醫院，精確管理的創新主要包括四個層次，即運營創新、品牌創新、戰略創新和管理創新。具體內容涵蓋醫院工作的各個方面，包括醫療管理創新、護理管理創新、醫教研管理創新、人才培養管理創新、經濟管理創新、信息工作創新、思想政治工作管理創新、對外公關宣傳工作管理創新、院務保障工作管理創新、設備使用工作管理創新等。
　　　1.2 實踐意義
　　　新醫改方案要求公立醫院探索建立比較規范的管理體制和運行機制，改進內部管理，優化服務流程，規范診療行為，明顯縮短病人等候時間。外資、合資和民營等多元化醫療服務機構的競爭，也給公立醫院帶來巨大的運營壓力和生存危機。公立醫院只有主動適應市場變化，查找分析自身存在問題，探索新的管理體制和運行機制，才能遵循公益性質和社會效益原則，實現健康良性發展。
　　　1.3 實現途徑
　　　精確管理特別強調創新的漸進性，認為創新實現是對現有有限資源的改進與改善，積小變成大變，以最小的資源換來最大的效益[][5]。因而醫院管理創新的重點要更加突出醫療、技術、服務和管理，在此基礎上實現持續性、螺旋上升式的突破。其基本途徑有四方面：一是全面調研醫院發展現狀，客觀查找和分析醫療、技術、服務及管理上存在的主要問題和矛盾；二是解放管理思想，突破原有落后管理模式的慣性思維，積極培育創新主體；三是立足醫院實際，努力營造良好的創新環境；四是學習科學管理經驗，借助信息化手段，實現全方位管理創新。
　　　2 管理流程精確化
　　　2.1 基本內涵
　　　管理流程是決定醫院日常管理的方法與程序，包括：戰略計劃、資金預算、項目管理、招聘與升遷、培訓與開發、內部溝通、知識管理、定期回顧、員工績效評估與薪酬。精確管理追求的是充分地使用人、財、物和環境信息，通過量化與模型化，確立科學的管理程序和標準，取得動態的組織構架和流程，變成可延伸、可復制、可操作的模式，將醫院管理從藝術轉化為技術。
　　　2.2 實踐意義
　　　有數據表明，如果企業用于流程研究與開發的投入占收入額的1%，將難以為繼；占收入額的2%，將勉強維持；占收入額的5%，方有發展的活力。目前，世界500強企業用于管理流程研發的投入已達銷售額的10%甚至30%左右[][6] 。公立醫院作為具有部分企業性運行特點的公益性有償服務機構，必須重視流程研究。在國際上，越是大醫院、品牌醫院，管理流程創新與研發投入的費用越多，反之越少。反觀我國公立醫院，特別是大型醫院，診療過程“三長一短”等流程性問題十分突出，看病難一度成為公立醫院的一大“特征”。有效實踐精確的管理流程，將成為醫院改進診療服務的重要突破點。
　　　2.3 實現途徑
　　　精確管理強調真實、嚴謹、規范，要求員工在工作規律、規范的基礎上去做事，以期獲得預設的結果。一是優化流程，即強調將服務態度、醫療作風、安全工作、病房管理、衛生制度、診斷標準、檢診制度、質量管理等業務工作與醫療活動制定成例行的標準化流程；二是利用信息技術手段固化流程，以最短的實踐和最直接的方式完成工作。如我院門診掛號后，候診信息自動顯示就診診室和排隊狀況→接診后醫生開具的檢查檢驗申請自動傳輸（省去劃價流程）→患者直接到承檢科室檢查→結果傳輸回接診醫生工作站，即可接受明確診斷和治療。三是反饋、改進流程，明確每個人員、崗位、環節的現狀與目標標準之間的差距及為縮短差距需解決的具體問題，遵照PDCA原理，對具體流程進行補充和修正，以保持其先進性。如采用IC就診卡在醫生工作站直接計價收費，免去繳費環節。
　　　3 管理參數具體化
　　　3.1 基本內涵
　　　管理參數是指研究醫院運行過程中的諸多運行指標數據的變化及其相互關系。精確管理主要通過對目標和流程的研究及對數據的最大掌握，將組織管理的任務進行數量化分解，形成若干有效的管理模塊和表征指標，對過程和結果的數據進行精確監測，發現問題及時查找原因進行調整，最終實現有效控制。目的是使醫院工作人員即時獲得工作信息，掌握和調整運行狀態，達到最佳運行效果。
　　　3.2 實踐意義
　　　管理決策的依據是信息，而數據是管理所需的諸多信息的具體指標參數，只有及時準確地掌握數據，才能實現有效的監測和調控管理。一方面是管理對象狀態可知性的需要。醫院資源和工作流程的分配要能夠掌握其數量、成本、時間和效益[][7]，以便對當前運行狀態作出正確判斷，并為制定下一步計劃提供參考依據。另一方面是醫療衛生信息共享的需要。國際上很多發達國家和地區已實現全國性的醫療信息資源共享。未來的患者個人健康檔案信息和區域內的流行病學就診信息及相關的資源、財務和人力等信息將不再屬于醫院內部所有，而應成為整個國家醫療服務體系的公有資源，這就要求必須有及時準確的參數信息[][8]。
　　　3.3 實現途徑
　　　精確管理認為參數具體化是通過信息化管理實現資源共享、品牌共享、文化共享及成本控制的終極目標，切忌支離破碎、自由定義和含糊不清。在公立醫院運行中，以EMR（Electronic Medical Record，電子病歷）為核心構建的全面的HIS(Hospital Information System，醫院信息系統)是實現精確管理參數具體化的最直接最有效的手段。醫院信息系統還應包括醫院人力資源管理系統、財務管理系統、后勤保障信息系統、辦公自動化系統等；電子病歷應當包括門診就診信息系統、住院治療信息系統、醫學影像存檔與傳輸系統、檢驗信息系統、手術預約與麻醉信息系統、醫療費用結算系統及其與醫保農合經費接口等。
　　　4 管理過程透明化
　　　4.1 基本內涵
　　　精確管理的過程透明更多地側重于執行任務目標時的統一性、連貫性和公開性。公立醫院在總結、分析和歸納整體工作時，要給出明晰且具有公信力的管理結論，為下一步工作目標的制定以及當前績效分配提供依據。這個結論能隨時隨地被醫院里所有有權限的、應該了解的成員所掌握，且能夠根據實際情況隨時做出調整并實時通知所有員工。
　　　4.2 實踐意義
　　　醫院若想實現順暢的管理，必須要有公開、透明和大量的工作信息交流，使員工對目標達成共識，做到愿景理想一致、競爭意識一致、危機意識一致、成就意識一致、薪酬回報公平性認識一致。只有透明的、扁平的、網格化的新型管理模式，才能在工作中更好地發揮集體智慧，解決好權利分配問題。
　　　4.3 實現途徑
　　　精確管理要求建立信息溝通、組織建設、成本控制緊密銜接，權責、監管明晰，富有生機、流轉順暢的現代醫院管理體制[][9-10]。公立醫院可以利用信息化手段，通過大質量管理、全成本核算和績效考核的方式實現這一目標[][11] 。大質量管理是以患者為中心、業務流程設計、服務部門整合、管理結構調整及人員交叉培訓等為原則，對運營目標重新定位，明確各部門、各崗位人員職責，監控其工作質量，變終末質量控制為過程質量控制。全成本核算是將醫院的全部消耗（包括常規性消耗型醫療資源、人力資源、房屋設備折舊、水電消耗）按比例劃分到院科兩個層級，使相關部門能主動控制成本?？冃Э己税üぷ餍?、病人滿意度、醫療質量等，對科室和個人兩級進行考評，依據考評結果決定績效獎勵分配比例。應特別注重從患者角度對醫療質量及服務進行評估，防止短期利益驅動打敗長遠發展目標、常規制度限制管理創新、內部競爭削弱團隊協作的現象。
　　　5 管理手段人性化
　　　5.1 基本內涵
　　　精確管理強調三重理念：一是更加重視快樂工作。對醫院進行有效管理的目的是提高運行效率，同時也使所有醫務人員心情愉快地工作。二是更加重視知識共享。醫院積累的知識可以安全控制、共享與傳遞，能夠變成可復制、可重復、方便易用的知識儲備。三是更加重視結果共享，能提供滿意的工作環境和待遇。
　　　5.2 實踐意義
　　　醫院的以人為本，主要是對外使患者及家屬滿意，對內使醫生、護士、管理人員等內部工作人員滿意[][12]。內部人員有歸屬感和工作自豪感，才會將滿意感和人性化關懷轉化到認真工作和提供高質量的服務上來，實現患者及家屬滿意。
　　　5.3 實現途徑
　　　精確管理提出的企業應該意識到的九種現象，大都可以通過以下幾種做法來解決或緩解（其中不少能夠借助信息化手段）：一是員工得到更多教育和關懷。對年輕人抓好傳幫帶，對中年骨干做好定向培養，使其政治上得到進步、業務上得到深造、工作上取得成就、收入上得到提高、人際關系上得到滿足。我院正利用數字圖書館、在職在線培訓與考試系統承擔繼續教育、職業教育等人才培養工作，增強工作人員的進步感。二是患者得到更多實惠。醫院要不斷簡化審批手續，增加服務網點，提高服務效率，實現就診簡單化、選擇多樣化。如利用信息平臺實現電子預約掛號、周期電話系統隨訪等，為患者提供更好的院前和院后服務。

                  信息化醫療質量控制模式的應用探討
                                  陸敏，傅雅麗
                     南京中醫藥大學附屬江蘇省中西醫結合醫院
　　　

摘 要 “信息化醫療質量控制模式”具有實時環節質控，全程互動質控等功能，完善了以終末醫療質量控制為重點的傳統模式，是一種全新的醫療質控理念和醫療質控方式。我院基于電子信息化系統開發并應用了日醫療質量控制平臺、月醫療質量評價平臺，涵蓋8類質控指標，89個質控點。實現了實時運行病歷時間節點質控、實時運行病歷規范性質控、實時預警值質控、質控互動反饋等功能。從而實現了由“終末質控”轉變為“全程質控”，由“事后質控”轉變為“實時質控”，由“單向質控”轉變為“互動質控”，促進了醫療質量管理的持續改進。
　　　關鍵詞  醫療質量控制；信息化
Application Discussion of the Informatization Medical Quality Control Model
Lu Min，Fu YaLi
（Medical Department ,Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Chinese Traditional medicine and Western Medicine，Nanjing 210028，China）
     Abstract  The "Informatization Medical Quality Control Model" is a brand new medical quality control concept and medical quality control mode that with real-time link quality control and the whole interaction quality control function, as well as improving the traditional pattern which focuses on terminal medical quality control. Based on the electronic information system, our hospital has developed and used the  daily medical quality control platform and the monthly month medical quality evaluation platform, which is covering 8 classes of quality control index and 89 quality control point ,thus realizing the quality control of the real-time operation medical records time node , the real-time operation medical records normative and the real-time warning value, as well as functions such as the feedback of quality control interactive. Finally, we has realized the transformation from "the terminal quality control" to "the whole quality control", from " the afterwards quality control" to " the real-time quality control" and from "the one-way quality control" to " the interactive quality control", and promoted the continuous improvement of medical quality management.
　　　 Key words  Medical Quality Control Model；Informatization

　　　傳統的醫療質量控制模式往往以終末醫療質量為重點，而隨著醫
院信息系統（HIS）、電子病歷（EMR）、影像歸檔和通信系統（PACS）、實驗室信息管理系統（LIS）等信息化建設的日趨成熟，使實時環節質控，全程互動質控成為可能，“信息化醫療質量控制模式”也必然逐步替代傳統的醫療質量控制模式。這基于電子信息化體系提出的一種全新的醫療質控理念和醫療質控模式，將快速推動醫療管理水平、醫療服務水平的提高，也是構建數字化醫院的標志之一。
　　　1 傳統醫療質量控制模式的局限性
　　　全面質量管理（Total Quality Management，TQM）在國內醫院
　　　已廣泛應用，包括基礎醫療質量管理、環節醫療質量管理及終末醫療質量管理。但由于各地醫院發展的不平衡，管理、技術等現實條件的限制，大多數醫院還是以終末醫療質量管理為手段，多為“事后諸葛亮”?！皞鹘y醫療質量控制模式”通常是梳理出一定數量的質控點分配各質控人員，由質控人員定期去各科室各病區檢查，再上報結果，通過手工查閱、匯總統計等方式來評價醫療質量，存在質控流程環節多、周期長、效率低、個人評判標準不一等諸多弊端，常常發生質控工作的敷衍和延誤，直接制約了管理策略的制定和推行。
　　　而臨床實踐中醫療差錯發生的原因多種多樣，似乎總是難以避免，傳統的醫療質量控制模式在覆蓋性和及時性上已遠不能適應目前醫院管理的需求。美國國立衛生研究院曾報導：醫療差錯致死已居位10大死因的第5位，已成為目前普遍關注的問題。其實醫療工作中的差錯大部分都能通過信息化質控來早發現早改正，避免醫療糾紛的發生。
　　　2 信息化醫療質量控制模式的特點
　　　信息化醫療質量控制即“全程實時互動質量控制”，具有“智能
　　　化、實時性、全面性、互動性”的特點。將醫療質量控制的重點從“終末質控”轉變為“環節質控”，使醫療質量的目標管理程序化、可操作化，而不是被動地分析評價終末質量。這種及時性的質控信息準確、真實、全面，直觀，促進醫院醫療工作效率和醫療服務質量的提高，使整個醫療活動處于受控狀態，較好地實現醫療質量過程控制。還依據管理者的需求，運用醫療質量統計功能實時考評醫療質量，并通過互動反饋，及時優化醫療質量考核的方法與指標。
　　　3 信息化醫療質量控制模式的應用
　　　現階段我國基于信息技術的醫療質量控制體系尚未完整建立。在醫院信息化發展較快地區，電子病歷等系統已經被廣泛應用，為信息化醫療質量的控制奠定了良好基礎，但對于如何進行質量控制，缺乏進一步具體研究與實施；而在經濟欠發達的區域，開展信息化醫療質量控制的基礎設施尚待完善[1]。
　　　3.1 信息化醫療質量控制體系的開發
　　　我院于2007年啟用HIS和LIS系統，2008年住院醫生工作站上線，
　　　2009年PACS系統上線，并于2011年開始進行“信息化醫療質量控制體系”的研發，建立了日醫療質量控制平臺、月醫療質量評價平臺，涵蓋8類質控指標，89個質控點。
　　　依據衛生部2011年版《醫院工作制度與人員崗位職責》、國家三級甲等醫院的標準，并結合衛生部《電子病歷基本規范(試行)》的功能要求，醫務處聯合信息中心、廠家共同實現系統的開發和運作。質控指標包括：住院死亡類指標、重返類指標、醫院感染類指標、手術并發癥類指標、患者安全類指標、醫療機構合理用藥指標、醫院運行管理類指標、中醫藥特色指標等。確定質控指標體系，再充分利用網絡技術、計算機技術數字化技術、通訊技術輔助監控評價條件，并賦予此系統實時質量控制、質量指標評價、統計分析、雙向交流等功能，從而實現了由“終末質控”轉變為“全程質控”，由“事后質控”轉變為“實時質控”[2]，由“單向質控”轉變為“互動質控”。
　　　3.2 日醫療質量控制平臺
　　　3.2.1 實時運行病歷時間節點質控：包括病程記錄至少72小時寫一次、入院記錄應在病人入院24小時內完成、首次病程記錄應在病人入院8小時內完成、搶救記錄應在搶救后6小時內完成、轉入記錄應在病人轉入后24小時內完成、手術記錄應在手術后8小時內完成、術后首次病程應在術后2小時內完成、階段小結應每30天寫一次、出院記錄應在出院后24小時內完成、死亡記錄應在死亡后24小時內完成、72小時內應有副主任醫師以上查房記錄等。
　　　3.2.2 實時運行病歷規范性質控：包括病歷書寫采用24小時制、主訴長度不得超過20字、新入院連續3日有病程記錄、術后連續3日有病程記錄、轉科連續3日有病程記錄、不規范用語、病歷一致性檢查：姓名是否符合、性別是否符合、住院號是否符合、住院日期是否符合、出院情況是否符合、轉科記錄是否符合、手術日期是否符合、診斷和編碼不一致、首頁填寫項目缺失等。
　　　3.2.3 實時門診質控：包括門診就診人次、急診就診人次、處方數量、門診中藥(飲片、中成藥、醫院制劑)處方數等。
　　　3.2.4 實時病區質控：包括入院人數、在院人數、出院人數、危重病人、死亡病人、開放床位數、床位使用率、手術人次、手術級別、二次手術等。
　　　3.2.5 實時預警值質控：包括危急值監測，住院病人醫療費用
　　　每日監測等。
　　　3.3  月醫療質量控制平臺
　　　3.3.1 工作強度質控：包括入院人數、出院人數、手術人次等。
　　　3.3.2 工作效率質控：包括出院者平均住院日、術前平均住院天數、病床周轉次數、病床使用率等。
　　　3.3.3 診斷質量質控：包括入院與出院診斷符合率、入院三日確診率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率等。
　　　3.3.4 治療質量質控：包括治愈好轉率、搶救成功率、中西醫結合治療率、無菌手術切口甲級愈合率等。
　　　3.3.5 管理質量指標：包括中藥飲片使用率、門診中藥飲片使用率、病房中藥飲片使用率、死亡證明5日歸檔率、病案3日歸檔率等。
　　　4 實現全程實時的醫療質控
　　　“信息化醫療質量控制系統”不僅對已成熟的時限控制、格式缺陷等方面進行了動態質控 [3]，還對運行病案內容的邏輯性、全面性以及合理性也進行了質量監測。利用先進的計算機及網絡技術，使得各種醫療數據的采集、整理、分析和傳輸十分快捷和順暢，從而保證了醫療質量評價及監測的時效性、準確性。如對運行病例的錄入過程、表達準確性、內容完整性和完成及時性進行監控，包括入院記錄在24小時內完成，病程記錄在8小時內完成等時間節點控制指標，病歷書寫未采用24小時制，主訴長度超過20字等運行病歷完整性質控指標監測等。發現問題可隨時通過質控網絡與臨床醫生溝通，及時改正。醫務人員在現場就能夠實時根據評價結果來改良自身行為和決策，解決了傳統模式下評價結果滯后于醫務人員行為的現象，具有客觀性、及時性、靈活性、可視性等特點，還可針對危重病人的數據進行目標監控，提高了醫療質量、保證了醫療安全。
　　　5 符合不同質控層面的個性化需求
　　　院質控專家組、質控科、醫務處、科主任、科室質控員、醫師個體等“三級質控”的各個層面均能實時進行監控，實時獲取感興趣或重點關注的醫療質量情況，并可進行互動、反饋、追蹤。由于具有強大實時的數據保證和靈活智能的數據評價，基于信息化的信息化醫療質量控制體系可以滿足從個人到醫院甚至區域各級別的質量效益考核需求，為醫院各級質控提供數據，實現了個性化、智能化、實時性、實用性的功能要求。
　　　6 實現?？频哪K化質控
　　　電子病歷系統具有簡便的病歷書寫和編輯功能，使得醫生書寫病歷只需要進行簡單的選擇、復制、刪除等操作，雖最大限度地減少了手工書寫的強度，但同時也帶來新的問題，容易造成由于缺少細致檢查而導致病歷記錄的隨意性和差錯。如患者性別選擇錯誤、傷口部位左右混淆等。大量的疾病及癥狀描述模板也使得部分醫生逐漸產生思維惰性，病歷往往雷同，忽視了疾病個體間的差異，消弱了獨立思維的能力，從而影響?？频目蒲邪l展?！靶畔⒒t療質量控制體系”卻可充分利用其?？颇K功能，進行“?？颇K化質控”，提高?？漆t療質量評價數據的可信性和有效性；還可根據?？圃u價需求，設置不同的?？颇K，針對性地進行數據收集、整理、分析，涉及療效學、經濟學、生存質量等多個維度。
　　　7 推動臨床路徑的電子化質控進程
　　　臨床路徑的實施是等級醫院的標準之一，也是重點?？扑降捏w現，隨著電子化臨床路徑的逐步開展，信息化醫療質量控制完全可以嵌入臨床路徑的模塊中，成為臨床醫療質量評價監測體系的一部分。調控臨床路徑流程中的不合理環節，加強臨床路徑的質控內涵。這樣，可靠的臨床路徑數據的價值會隨著規模的增加而不斷增加，逐步形成路徑評價數據庫，這不但為電子化臨床路徑、循證醫學的發展提供有力保障，而且為臨床醫務人員的現場決策提供了專業技術支持。
　　　8 展望
　　　隨著信息技術的日趨成熟和醫院信息化建設的深入，“信息化醫療質量控制系統”的廣泛實施也是形勢所需。將醫療質控的環節前移，“預防為主”，充分體現了全過程、持續改進的現代醫院管理思路。使醫院質控管理走上了自動化、規范化、互動化、全程實時質量控制軌道，對醫院管理和發展意義重大[4]。但目前仍存在大量的醫療質量指標數據無法通過信息系統來客觀有效的采集，及如何建立合理完善的多維度指標監控體系等問題，尚需進一步研究與實踐。