三級婦幼保健院與社區婦幼衛生的協同發展
                       沈一展    南京市婦幼保健院     210004

【摘要】 本文旨在探索構建以社區婦幼衛生服務為基礎，社區婦幼衛生與三級婦幼保健機構分工合理、工作銜接、層級分明、協作密切、資源共享的新型婦幼衛生服務體系。本文分析了目前三級婦幼保健院與社區婦幼衛生服務存在的問題，認為社區婦幼衛生是公共衛生體系的重要組成部分，充分發揮政府主導作用，建立社區婦幼衛生服務補償機制，充分利用三級婦幼保健院的人才、技術、品牌、資源優勢，強化婦幼保健服務網絡建設，完善社區婦幼保健服務功能，加強社區婦幼衛生技術隊伍建設，配套改善社區婦幼機構硬件設施，改善婦女兒童就醫條件，保障婦女兒童公平、便利的享有醫療衛生服務。
【關鍵詞】三級婦幼保健院  社區婦幼衛生 
　　　隨著社會經濟的發展，人民生活水平的提高和醫學模式的改變，婦女兒童不斷增長的保健需求與婦幼衛生事業的發展和社會經濟發展水平不相適應的矛盾日益突出。長期以來, 社區婦幼衛生一直被忽視，軟硬件條件與區域內三級婦幼保健院相差甚遠，短時間內很難真正承擔提供基本醫療保障、分流輕癥患者、解決三級婦幼保健院人滿為患、醫療費用昂貴、高端醫療資源浪費的醫療供需矛盾。而構建三級婦幼保健院與社區婦幼衛生分工合作的新型婦幼衛生服務體系，對明確婦幼保健工作職責，合理有效利用衛生資源，充分發揮婦幼保健工作職能，滿足人民日益增長的衛生保健需求具有十分重要的意義。
　　　1.現狀
　　　1.1 社區婦幼衛生機構承擔著社區預防、保健、健康教育等公共衛生服務任務，但每年政府投入僅夠用于社區婦幼衛生人員工資開支，而開展預防、保健、健康教育、計劃生育服務等公共衛生服務必須的資金以及機構本身的基本設施配備、信息管理、人才培養等方面資金嚴重不足。補償機制的不到位，使得社區婦幼保健服務機構必須通過有償服務來維持其業務開展，減少甚至拒絕提供免費的公共衛生服務，使得社區婦幼公共衛生服務系統有效覆蓋人群逐步萎縮。另外，三級婦幼保健院及社區婦幼衛生機構考慮到轉病人可能造成的利益損失，醫生轉診的積極性不高，影響了雙向轉診工作的開展。
　　　1.2 由于體制和機制等方面的原因，三級婦幼保健院與社區婦幼衛生機構的功能定位不明確，二者主要從事何種職能，其職責還不夠明確，如何分工合作以更好地完成婦幼保健功能也沒有相關的政策依據。同時，在政府投入較少、支持力度不足的情況下，三級婦幼保健院和社區婦幼衛生機構受市場經濟的沖擊，發生價值取向和功能定位的偏移，出現“重臨床、輕保健，重有償服務、輕公共服務”的趨利傾向，從而削弱了婦幼衛生服務的力度，扭曲了婦幼保健的功能定位。
　　　1.3 三級婦幼保健院所提供的醫療保健服務屬稀缺性資源，覆蓋面有限，供需不平衡，高質量的醫療保健服務難以惠及廣大婦女兒童；同時三級婦幼保健院又不得不耗費大量資源用于本應在基層診療的常見病、多發病上，使高端醫療資源被過度廉價侵占，不僅造成有限醫療資源的浪費，還在一定程度上影響了三級婦幼保健院自身的發展和內涵提升。而社區婦幼衛生機構一方面基本硬件設施缺乏或不配套，專業人員知識、理念更新緩慢，學科人才稀缺，技術規范匱乏，服務內容局限，水平參差不齊；另一方面，社區婦幼衛生機構發展目標、方向定位不明，居民對社區首診制的認同感低，社區婦幼保健機構病源不足，陷入惡性循環。
　　　1.4 我國雙向轉診工作由于起步晚，目前表現出來的問題主要是轉上不轉下。部分社區婦幼衛生機構與三級婦幼保健院建立了雙向轉診合作關系，但實際運作中，這種合作是松散的，往往是上轉 (即由社區婦幼衛生機構向三級婦幼保健院轉診)為主，而下轉(由三級婦幼保健院往社區婦幼衛生機構轉診)的病人較少，同時由社區婦幼衛生機構轉往三級婦幼保健院的病人也很少再回到社區婦幼衛生機構，雙向轉診制度并未得到真正意義上的實施。
　　　2.對策
　　　婦女兒童的健康和發展是當今國際社會特別關注的問題，婦幼保健是公共衛生的一項重要工作內容。[1]構建社區婦幼衛生機構和三級婦幼保健院分工合作體系，不斷完善婦幼保健功能，為婦女兒童提供安全、有效、優質的保健服務，有利于不斷滿足人民日益增長的保健需求，對進一步完善我國衛生體系也具有極其重要的意義。
　　　2.1 社區婦幼衛生機構作為婦幼公共衛生體系的基礎，承擔著大量的預防保健、健康教育工作，只有給予充分的補助，才能杜絕“以以藥養醫”的現象。地方政府要按照中央文件精神積極予以落實，制定補助項目和補助標準，并盡快將經費落實到每個社區衛生服務機構，將雙向轉診與醫療保險制度結合起來，并積極拓展新的籌資渠道，消除衛生系統績效的影響因素；社保部門要對符合條件的社區衛生服務機構給予定點，在個人支付比例上給予優惠，把家庭病床等特色服務納入社會保險支付范圍；物價部門要建立和完善社區衛生服務的價格體系，制定既能吸引群眾就醫又能保證社區機構運行的合理的收費標準，在降低醫療費用的同時，體現雙向轉診所對應的服務價值；三級婦幼保健院要為社區轉診病人提供綠色通道，費用上給予優惠，認同社區的檢驗報告等，體現雙向轉診的優勢。
　　　2.2 要進一步明確社區婦幼衛生機構和三級婦幼保健院的功能定位，建立二者的組織協調機制和分工合作制度，并形成長效機制。社區婦幼衛生機構應重點加強健康教育、預防保健、計劃生育技術、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛生信息管理等公共衛生服務，拓展心理發育、青春期、更年期及老年期保健等需求日益增長的服務內涵，并適當開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫療服務。要進一步加強社區婦幼衛生機構服務的可及性，拓展婦幼保健服務項目，使婦幼保健服務覆蓋率進一步提高，以滿足廣大婦女、兒童對健康保健的服務需求[2]。社區婦幼衛生機構醫務人員要改變服務模式，從產后訪視、計劃免疫和兒童體檢入手，主動上門服務以全面了解社區婦女兒童的健康狀況，保證基本婦幼保健服務走入社區、深入家庭。
　　　三級婦幼保健院作為屬地的專業中心機構，應積極探索保健服務分級管理，成立固定的婦幼保健專家團體，分別制定一系列促進婦女兒童健康的保健服務管理及三級技術規范，清晰界定各級婦幼保健機構的功能定位、業務范圍、項目內容和人員素質要求，有序細分市場，使各級婦幼保健機構各盡其責，工作延續銜接，避免基層保健網絡與三級保健網絡網頂醫院進行“同質化競爭”，提高人民群眾醫療保健服務的可及性。充分發揮三級婦幼保健網絡頂層單位對基層業務指導作用和臨床、保健、科研、教學輻射作用，推廣應用婦產科和婦幼保健適宜技術，拓展服務范圍。
　　　2.3雙向轉診制度是社區衛生服務綜合性、連續性的具體體現，是根據病情和人群健康的需要而進行的上下級醫院間、?？漆t院間或綜合醫院與?？漆t院間的轉院診治過程[3]。將社區婦幼衛生服務納入我國的醫療衛生服務體系，并將社區衛生服務機構與三級婦幼保健院有機地結合起來,在防病治病上實行雙向轉診,是關系到我國醫療衛生保障體系可持續發展的至關重要的問題，也是關系到我國社區衛生服務可持續發展的關鍵問題。
　　　2.3.1開展雙向轉診的宣傳，增加人們對雙向轉診的認識。通過長期在社區張貼畫報，出黑板報，組織居民開展雙向轉診的講座等形式介紹雙向轉診，使居民了解雙向轉診內容和形式，在觀念上逐漸接受雙向轉診這種新的醫療服務模式，為雙向轉診的順利實施奠定基礎；對各級醫療機構，特別是三級婦幼保健院的醫務人員開展雙向轉診的教育和培訓。通過城市醫生晉升職稱前到城鄉基層醫療衛生機構服務工作、對口支援等活動，派駐三級婦幼保健院醫務人員到社區婦幼衛生機構進行不少于三個月的工作，進一步具體了解雙向轉診的實施步驟和程序，切身體會雙向轉診的重要性和當前存在的不足，進一步完善雙向轉診制度。
　　　2.3.2 規范的雙向轉診不會對醫院造成經濟損失，相反會給轉診雙方帶來雙贏的效果。醫療服務信息是雙向轉診運行的必要條件，轉診信息的溝通，可在一定程度上避免醫患雙方的不合理轉診。醫院間信息交流可采用學術講座、編制轉診指南、信息簡報、網絡交流、開展院內醫療服務咨詢、張貼醫療服務信息項目一覽表等形式進行。三級婦幼保健院應負責對社區婦幼衛生機構進行技術指導和業務培訓，并制定相關政策，引導?？漆t生進入社區，使?？漆t生親身實踐社區婦幼衛生服務，逐步熟悉雙向轉診的程序,以便更好的開展雙向轉診工作[4]。
　　　2.3.3為保證基層婦幼衛生工作落實到位，各級衛生行政部門要引導和組織三級婦幼保健院與社區婦幼衛生機構建立穩定的分工合作關系，完善雙向溝通合作制度，理順基層婦幼保健功能的組織和銜接。同時建立監督考核小組，每月對三級婦幼保健院和社區婦幼衛生機構的雙向轉診工作情況進行檢查和通報，對雙向溝通合作制度落實較好的機構以提高專項補貼的形式進行獎勵，通過有效的雙向溝通合作，最大限度地發揮兩級機構各自的優勢和協同作用，保證婦幼衛生服務的連續性和綜合性。
　　　2.3.4 積極依托醫院集團開展雙向轉診工作是一項有力手段，可以發揮集團規模效應，增加競爭能力；通過資源共享，降低經營成本； 尋求醫院管理體制上的突破，提供醫院內部改革的良好氛圍；發揮集團優勢，促進學科發展和綜合實力提高；拓展品牌效益，擴大在本地域的影響力和知名度等。最后，組建醫院集團不是實行雙向轉診制度的最終目的，只是引導患者進行有序流動的一種方式 。

             淺談醫療設備的驗收管理工作及體會
　　　                        南京市第二醫院   吳引偉  周子越  
　
【摘要】醫療設備驗收管理工作是醫療設備進入醫院的最后一道關卡，直接關系到醫療設備的質量和醫院的經濟利益?！?】醫療設備不但為臨床開拓醫療新業務提供可能，更是醫院現代化程度的重要標志。為確保新購設備能夠正常安全的運行，醫療設備的驗收工作顯得舉足輕重。醫院醫療設備的驗收，是以招標文件及合同為依據，對照標書和合同中的參數配置、性能指標、隨貨的裝箱清單，逐一進行詳細核對，以確保前期采購的設備與實際安裝到位的設備一致。
【關鍵詞】醫療設備管理，醫療設備驗收，經驗體會

　　　醫療設備的驗收工作是醫院從設備的招標采購到能正常使用的整個過程中的重要環節，醫院設備科驗收工作人員為了確保新購設備的質量和安全使用，必須遵循一整套完整的、合理的、規范化的驗收流程?，F就本人在醫院設備科的驗收工作中學到出的經驗和各位同行分享。
　　　1 建立醫療設備驗收工作制度
　　　為了確保標書內容和所到貨物一致，所簽合同得到可靠落實，一個完善的設備驗收制度就顯得舉足輕重。醫療設備的驗收是設備管理的重要一環，起到承上啟下的作用。在這種情況下，醫療設備管理部門為了做到有法可循、有理可依，必須制定一個完善的設備驗收制度。對驗收貨物前的準備、驗收過程中的內容等做出具體的規定。
　　　2驗收工作前的準備
　　　2.1驗收工作開始前的資料準備
　　　驗收資料的準備，主要是指整理與到貨設備相關的文件資料。包括招標文件、投標文件、所簽訂購買合同、補充協議等。應根據以上資料中制定出統一的驗收清單，包含設備名稱、設備型號、設備編號、生產日期、生產廠家、供應商、價格等。仔細查看標書，并將在驗收時需要著重注意的細節用鉛筆標示出來，因為大型醫療設備的驗收工作相當繁復，我院購置MRI的時候，有近30個大木箱，每個大木箱內還包含若干個小包裝箱。這樣在驗收時，箱體并不是逐個的打開，有時同時打開很多個包裝箱，這就要求驗收人員在開箱之前，就已經對設備有一定了解，熟悉每個箱子中存放的設備，這樣在整個驗收過程中就能掌握主動，做到有的放矢。
　　　同時將標書中的技術參數部分復印出來，在驗收過程中，這個技術參數的復印件會有很大的作用，后文會提到。
　　　2.2驗收工作開[]始前的環境和相應條件的準備
　　　在貨物到達前，設備[
]科應充分準備好設備能正常工作的環境、滿足工作條件，包括溫度、濕度、有輻射傷害的醫療設備，在專用的設備房間裝修和射線防護措施完畢后，應先交由專門的放射性環評公司進行評估并出具相應證書?！?】
　　　進口設備開箱商檢時，最好及時拍攝照片，協助商檢部門對進口設備進行商檢工作，同時留存資料?，F在的進口大型醫療設備，要通關海關和商檢兩套檢查，包裝箱到達醫院時，基本都被拆檢過，這個時候，要做好拍照工作，留存證據，并通知供應商出具進口報關單和商檢證書。
　　　3現場驗收工作
　　　3.1收貨檢查及包裝驗收
　　　設備到達醫院指定地點后，對照物流快遞單核對品牌、設備名稱、型號以及箱數。然后看它的外包裝是否完好。因為設備從出廠到醫院，中間環節較多，可能會出現浸水、晃動、傾斜、倒置、甚至被盜等問題?！?】如外包裝有破損的情況，應及時與供應商聯系，破損有可能會影響到設備自身的性能。除此之外，外包裝是否完整還直接關系到設備是否缺失。接著檢查外包裝有無水漬浸泡、包裝箱變形等情況，對不可傾斜放置的設備，還需檢查包裝箱上的傾斜運輸變色標記是否變色?！?】設備包裝情況如有破損，應及時做好記錄，記入驗收報告并拍照或錄像以備未來退換貨查證。
　　　3.2外觀驗收
　　　在進行開箱驗收時，務必通知廠商（或供應商）提前到達現場，并與安裝工程師、使用科室工作人員共同進行設備驗收以便及時發現問題、劃分責任。
　　　在確認外包裝完好無損的情況下，再進行開箱驗收。首先檢查設備外觀，表面是否清潔光滑、油漆是否脫落、按鈕是否無損、銘牌字跡是否清晰、新舊程度等，防止供應商提供的是展品或者樣機。若設備外觀破損嚴重，可要求退貨。因為醫療設備大部分為電子儀器，電路復雜，對靈敏度和精度要求高，外觀破損表明設備在運輸過程中曾受撞擊或腐蝕，即便能正常工作依然存在隱患?！?】我院曾購入進口64排CT，海運至國內，開箱后發現變壓器的開關移位，雖然通電后能正常工作，我們還是要求重新換貨，先安裝驗收其他部件，等新的變壓器到貨后再重新試機。后來供應商也告訴我們是因為海運時遇到風浪，包裝箱受過撞擊導致的。
　　　3.3文件資料驗收
　　　參照所簽設備合同和投標書，開箱后按清單逐件清點，特別主意型號、編號要相符，即使是一個英文字母也有可能是天差地別。整理箱內的所有文字資料、軟件光盤、備品配件、專用工具等?！?】如出現實物數量與清單不符的，及時做好記錄，同時向供應商提出補發或索賠。我院曾經采購一套流式細胞儀及工作站，工作站到貨后，驗收中發現型號與標書中提到的不符，然而供應商確認的確是整套的進口產品，絕不存在組裝和國內拼箱的可能性。當時在驗收報告上記錄下來，后來供應商與國外廠家取得聯系后才知道，招標時該廠家在中國境內配備的的確是原先標書中型號的設備，但是從投標完成到訂貨、國外發貨、再運到國內，中間大概有60天的交貨期，在這段期間，該廠家已經對自己的工作站產品進行了升級，原先的設備已經停產。因此發到國內的設備型號已經和標書上的不一致。此時，需要廠家提供一份證明性文件，證明上述原因，并且確認現在提供的設備型號是比原先標書中的高級，將此證明文件放在設備檔案中以備以后查證。
　　　3.4技術性能驗收
　　　當設備硬件對照資料驗收完成后，讓供應商和廠方工程師在院內驗收報告上簽字確認箱內貨物清單。然后運行機器，此時，前文提到的技術參數的復印件就體現出作用了，將它交給使用[]科室的操作人員，讓其幫助對照技術參數逐項進行測試，因為臨床使用人員對于儀器的使用和操作是最有經驗和說服力的。當其確認設備已經達到標書和合同中提到的各項軟件指標，讓臨床使用人員在院內的驗收報告上簽字確認。此時院內驗收完成。
　　　廠家及供應商也會有一份安裝驗收報告，需要院方簽字確認。值得注意的是，從設備安裝調試完畢到簽字確認廠家驗收報告要空出一段試用檢驗時間。因為設備若存在隱患需要運行一段時間后才能發現。當一段時間使用后設備一切功能依然完全正常才可確認驗收報告。一般情況下，驗收報告的日期就是保修的開始日期，這樣可以最大限度維護醫院的利益。驗收報告應由使用科室、設備科與廠商(或供應商)代表三方驗收人員簽字認可。在驗收過程發現的與標書及合同要求不符的情況都應詳細記錄在驗收報告上，并拍照或錄像以備查證。
　　　最后，驗收人員整理好所有的文件資料、軟件光盤、驗收報告、備品配件及發票復印件后交設備檔案管理員整理、建檔保存。
總結起來，設備的驗收工作是以招標文件及合同為依據，對照標書和合同中的參數配置、性能指標、隨貨的裝箱清單，逐一進行詳細核對，同時設備驗收安裝到位后，必須滿足以下條件：①外觀完好；②型號相符；③所有的文字資料、軟件光盤、備品配件及附帶的專用工具齊全；④運行正常。

            公立醫院精細化管理降低醫療費用
                              高淳縣人民醫院     張白香
 

摘要  目的：控制醫療費用，減輕病人負擔   方法：精細化管理，降低醫療費用  結果：門診病人人均醫療費用及住院病人人均醫療費用均得到有效控制，減輕了當地百姓的醫療費用
關鍵詞  公立醫院    精細化管理   成本核算    醫療費用  
解決病人“看病貴  看病難"是醫藥衛生體制改革的終極目標，也是提高公立醫院公益性的主要指標，它要求醫務人員樹立"以病人為中心"的服務理念和憂患意識，積極挖掘內部潛力，強化管理，以優質的服務為導向，以低廉的價格為目的，深入開展精細化管理，降低醫療費用，走優質價廉的醫療服務新路子，實現"因病施治，合理用藥，降低成本．還利百姓"的愿望。根據江蘇省衛生廳網上公示的數據統計，我院的每住院病人診次費用及每門診病人診次費用大幅低于衛生部綜合醫院醫療收費水平大幅，患者住院開支水平較低，贏得了當地老百姓的好口碑，取得了良好的社會效益，充分體現了醫院的公益性。
1 資料來源  蘇省衛生廳網上公示的統計數據及高淳縣人民醫院基本數字報表

2 結果與分析　
2.1 結果
2011年每門診病人人均醫療費用低于衛生部綜合醫院水平18.84元，低幅為9.61%，每住院病人人均醫療費用低于衛生部綜合醫院水平3375.38元，低幅為34.99%。病人醫療費用得到有效控制。
2.2 分析
2.2.1建立科學精細的績效考核體系，嚴控藥品、衛生材料成本
   醫院的績效管理是醫院的導向圖、方向標，為控制醫療費用，我院每年經職代會討論通過的《高淳縣人民醫院BBMI績效管理方案》，以“工作量”“低成本”“服務質量”作為導向，將每床日收費、藥品比例、百元收入消耗衛生材料比例、新農合病人報銷比例等體現醫院公益性的指標列入效率指標每月考核，“每床日平均收費超過標準的超過部分不計收入，同時獎勵工資扣1%；藥品比例超過標準扣績效獎勵工資2%”“藥占比不得超過去年同期”“新農合病人報銷比例不得低于去年同期水平，低于去年同期數扣當月平衡計分”，“每百元醫療收入消耗的衛生材料比例高于去年同期，扣當月平衡計分10分”，每月考核，嚴格限制了藥品、高價耗材在科室的使用。同時在核算科室績效獎金時，藥品收入不計入科室收入，建立有效激勵機制，避免過度醫療增加醫療成本。
2.2.2  利用信息平臺對藥品使用成本數字化精細管理，控制藥品成本
   我院通過信息系統對藥品使用情況進行動態監測，實行超常預警制度，每月將用量前10名的藥品及抗生素開單前10位的醫生名稱進行公布，如果藥品連續3個月排在前列，醫院考慮停購該品種藥品或請藥商面談，要求其藥品降價返利百姓；對連續3個月開單排前三名醫生除常規績效考核外，另由醫院紀檢、審計找醫生面談并記入醫生醫德醫風年度評價檔案,抓醫德醫風長效機制。我院藥占比自2001年以來一直控制在40%左右，且近年有下降趨勢。百元醫療收入消耗衛生材料一直控制在25元以下，2012年6月該指標只有16.58元。藥品費用、衛生耗材成本是醫療收費的主要權重，通過對其精細化管理得到有效控制，抑制了醫療費用的增長。
2.2.3進行成本控制，降低運行費用   醫院成本控制就是按照既定的成本目標，對成本形成過程的一切耗費，進行嚴格的計算、調節和監督，及時揭示偏差，使成本被控制在目標范圍之內，保證成本目標的實現。要根本解決患者醫藥費居高不下的問題，必須開展成本核算、降低運行費用。我院2003年開始，已經開展以業務科室為核算單位的可控成本成本核算，2005年開展全成本核算。
2.2.3.1   開展定額成本核算
2003年開始開展以科室為單位的成本核算，核算結果與科室績效掛鉤，對科室定額成本進行考核，以前三年實際可控成本的平均數作為制定科室可控成本定額主要依據，為科室制定切實可行的定額，超出定額與科室當月考核掛鉤。每年年初，成本核算中心將定額資料通過內網發給各科室主任、護士長，讓科室負責人對本科室的定額心中有數，便于采取有效措施控制科室成本。每月上旬，核算中心將科室當月成本與定額比較分析，將分析結果反饋給科室，科室發現異常向考核辦陳述原由，經查屬理由正當，可作為“例外原則”處理，否則與當月績效掛鉤。通過對科室可控成本的考核，將前期的“要求科室節約成本”培育成目前科室的“我要節約成本”的良好意識。
2.2.3.2  開展床日成本、病種成本核算
自2005年開展全成本核算以來，每月核算床日成本，計算出科室床日邊際成本，利用邊際成本原理，縮短出院者住院日，對醫院來說，病人住院天數達到了一定天數，后期收益明顯減少，而醫院支付的固定成本不變，醫院已無益可得，對病人來說，多住院一天就多花費一天費用，開展床日邊際成本核算，測算出各病種的最佳住院天數結合臨床路徑，縮短住院者住院日，并與科室考核掛鉤，同時我院還出臺了縮短床日獎勵政策，科室出院者住院日與去年同期比較，每縮短0.1個床日，科室每人每月獎勵100元，2011年出院者住院日較2010年減少了0.5天，通過以上獎罰措施，住院天數得到有效控制，我院自2001年開始出院者平均住院日始終保持在9天左右，較我市二級醫療機構的14.13天縮短了5.13天，另外我院通過病種成本核算，積極探索單病種付費模式，從2010年始我院就針對新農合患者實行了部分單病種付費結算模式，由起初的三個病種到目前的10個單病種付費，為促進此項工作正常推進，我院建立了長效的內部考核機制，成立了單病種付費領導小組，制訂了“高淳縣人民醫院單病種付費獎懲辦法”，科室按單病種臨床路徑走，費用較之前費用節約的一定比例給科室予以獎勵，符合臨床路徑，科室沒有執行的則予以一定金額的罰款，病人按測定的經新農合審核通過的單病種費用支付。每月對各執行科室嚴格進行考核，獎罰分明，在規范診療行為的同時，保證了新農合病人低費用支付率。住院天數的減少及病種付費節約醫院運行資源的同時也降低了病人醫療費用。
2.2.4立健全物資采購審計監督制度，實現優質價廉的物資供應
   為保證物資采購質量，降低采購價格，醫院的醫療設備、物資、耗材嚴格按照規定的流程進行，成立了紀委、審計、財務、使用部門等多部門組成的采購委員會，建立健全物資采購審計監督制度，每次的招議標，審計人員全程跟蹤，必要時市場調研，見證公正的同時嚴把價格關，按照同價比質同質比價確保采購到優質價廉的物資，每年對合格供方進行評審，對藥品、耗材價格進行再議，使醫院采購價格處在動態管理之中，特別是高值耗材的價格把關，擠掉的水分很大，真正讓利百姓。醫院還自主開發了“物資耗材信息管理系統”管理軟件，對物資、耗材信息化管理，實現關口前移堵塞漏洞。無論是藥品采購、衛生材料采購、設備采購，我院都積極爭取低于中標價的讓利收入，與供應商以低于中標價的價格進行結算，從而使醫院的采購成本下降。對供應商來說就是所謂的“商業折扣”，對公立醫院而言就是人們常說的“購貨折扣”，從源頭降低醫療成本。
2.3總結
    精細化管理是一種理念，一種文化，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標的管理方式，以最少的醫療資源消耗獲取最滿意的療效是公立醫院回歸公益性的價值趨向，是公立醫院改革是否成功的關鍵，是管理者們必須遵循的經濟規律和追求的目標方向，而醫療費用的控制是體現醫院公益性的重要指標，醫療費用的控制既不能讓醫院入不敷出，又要最大限度地使病人得到實惠，既要為醫院增收節支，又要把病人醫療費用負擔控制在比較合理的水平上。這種做法能夠比較客觀地反映疾病的直接經濟負擔，使不合理的現象得到有效的控制，同時，也將加強對醫務人員的醫療行為的約束力，減輕病人負擔，協調醫患關系，有利于滿足病人“質優價廉”的需求，更有利于國家控制醫療費用的上漲。對于提高醫院的社會效益和經濟效益將起到重要作用，從而使醫院在醫療市場上真正做到質量、效益的“雙贏”。在這個過程中，以精細化管理把人事、技術、質量、后勤和信息管理等系統地組織起來，發揮最佳的管理效能，促進醫院綜合管理水平的提高。

        我院對口支援城鄉基層衛生工作的特色模式

                       南京市第一醫院  孫忠河  馬俊  沈正善  陳紅  

摘 要  本文介紹了對口支援城鄉基層衛生工作采取的集團化醫療模式、?？圃\療分中心模式、定點醫院指導模式、緊密型團隊托管模式、人員跨院輪轉模式等五種模式，結合我院實踐具體介紹了這五種模式的基本含義、主要做法和實施成效，并提出衛生行政部門應對對口支援工作進行橫縱兩個維度的統籌規劃，對口支援雙方要在學科考評和雙向轉診上堅持互惠互利原則，以及對口支援工作在增強驅動力、整合優勢資源、健全分級診治和完善衛生信息網絡等方面既是挑戰也是機遇的觀點。
關鍵詞  醫院  對口支援  模式
　　　新醫改方案提出，城市大醫院可以通過托管、重組等方式促進醫療資源合理流動，并要在危重急癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面發揮骨干作用。我院作為大型綜合性三甲醫院，不斷探索城鄉基層衛生服務一體化的新理念和新途徑，形成對口支援城鄉基層衛生工作的特色模式[
][1-3]，中央電視臺等多家媒體專題報道。本文簡要介紹我院主要做法與體會。
　　　1 我院對口支援城鄉基層衛生工作的五種模式
　　　1.1 集團化醫療模式
　　　集團化醫療模式是指以協議或資產為紐帶，由數個醫療機構整合而成的醫療群體。有利于擴大服務范圍，形成規模，增強競爭力，減少浪費，提高效率[
][4]。目前南京市主要有兩種集團化醫療模式，一種是橫向組合模式。該模式是資源整合的第一階段[
][6]，能夠通過規模經濟降低成本，但是本世紀初期以來逐步走向衰落。另一種是縱向組合模式。以我院為核心的南京市第一醫院集團成立于2005年，成員包括市紅十字醫院、玄武醫院、秦淮醫院等16家二級醫院。該模式是由多個具有法人資格的醫院自愿組成的縱向松散型醫療聯合體，集團本身不具有獨立法人資格，組建單位原體制、隸屬關系,名稱不變；管理委員會統一協調內外關系；各成員單位嚴格執行集團章程；堅持例會制度，實行技術、科研、教學和培訓的全面合作。該模式從醫療服務的供應鏈方面進行優勢互補，通過三級醫院優質醫療資源下沉和檢查、檢驗數據共享，解決條塊分割、資源統籌配置困難、居民就醫無序等問題，是世界各國醫療衛生體系發展的主要方向，目前正處于以政府為主導的推動階段。
　　　1.2 ?？圃\療分中心模式
　　　?？圃\療分中心模式有松散型、緊密型及托管型。松散型主要以學科專業(技術)優勢為紐帶[
][7],對合作科室提供不定期的專業技術指導及管理支持；緊密型則簽訂正式醫療協議，每周派專家到合作科室進行查房、門診、手術等；托管型是在正式協議基礎上、產權不變的情況下,接管合作科室的經營管理權，獨立開展經濟核算權并承擔風險。該模式在國內尚處于探索階段，其中托管型能夠明確合作雙方的職責、統一行政管理、統一資源配置、統一經濟利益,對于病人合理分流也較為有益。實踐中有三點需要注意，一是定人負責、按時參與分中心工作；二是科主任高度重視，及時溝通，不斷密切合作關系；三是加強宣傳力度，吸引更多病員，提高坐診專家的積極性。我院堅持“統籌規劃、合理布局、培植特色、重點扶持、固強扶弱、競爭發展”的發展戰略，心血管病、急診與監護、骨科、腫瘤科、普外科、內分泌、康復醫學、核醫學和影像醫學等?？圃趨^域衛生規劃中處于龍頭地位。這些品牌?？葡群笤诮夥跑?05醫院、河南省洛陽市中心醫院、湖北省十堰市人民醫院、江蘇省張家港市人民醫院等單位設立60個醫療分中心，擴大了對口支援的輻射面，達到了合作雙方互利共贏的預期目的。
　　　1.3 定點醫院指導模式
　　　目前很多地區都在探索家庭醫生首診、按需轉診的服務模式，但是患者卻普遍對社區醫生缺乏信任感，社區衛生服務陷入了叫好不叫座的困境[
][8]。我院發揮大型醫院的定點指導作用，義務幫助社區衛生服務中心提升醫療服務水平。例如2008年，我院對浦口區永寧、星甸、石橋等六個鎮和街道的社區衛生服務中心進行定點指導，從技術和管理層面進行幫扶；2009年，與白下區所有一級醫療機構建立了長期穩定的幫扶關系，白下區的藍旗、石門坎、月牙湖、光華路、中華路5家社區服務中心全部掛牌成為我院的定點指導醫院。目前我院定點指導20余家社區衛生服務中心，每周安排醫生到定點單位進行臨床教學查房、門診、會診并指導開展診療工作；對相關專業人員提供免費進修和培訓；無法確診或救治的危重、疑難病人，派出專家前往會診并實行逐級轉診。
　　　1.4 緊密型團隊托管模式
　　　緊密型團隊托管模式是指在保持被托管醫院隸屬關系、獨立法人組織、資產歸屬等各類性質不變的前提下，托管者接過其管理權、人事權、財務支配權，實現醫院所有權與經營權“兩權分離” [
][9]。我院自2007年起派出由業務副院長率領的6名醫療及管理骨干進駐浦口區中心醫院實行規范化管理，增掛“南京市第一醫院浦口分院”，統一品牌和管理模式，統一培訓該院醫務人員和管理人員。相關科室分別對口支援相應科室，定期安排專家門診、專家查房、專家手術，定期舉辦臨床技能培訓班，開設管理專題講座，邀請南大、社科院等高校管理專家授課。該院全部中層干部至我院進行三個月的進修培訓，參與各類查房、辦公會、業務討論、學術講座；在此基礎上，30 余名學科帶頭人及臨床、醫技業務骨干分兩批赴我院免費進修學習。該院專病專治服務模式已逐步形成，護理和影像等質控評比多次獲南京市第一名，業務收入增幅居全市二級以上綜合醫院首位。
　　　1.5 人員跨院輪轉模式
　　　人員跨院輪轉包括兩方面含義：一是支援方專家到受援方指導工作。包括門診咨詢、手術示范等，以提高當地診療水平，使受援方所在地的群眾能夠就近享受大醫院的高水平服務。二是受援方骨干醫師接受支援方培訓。①開辦研究生課程班。利用醫科大學教學醫院的便利條件，開辦臨床研究生課程進修班，學員全部來自二級醫療機構。進修班由醫科大學按教學大綱統一安排、選派授課老師，并由我院統一管理。學員畢業后通過考試可授予醫學碩士學位。目前首批43名學員、第二批35名學員均已順利畢業。②培訓社區全科醫生。先后為秦淮區、雨花臺區、白下區、建鄴區免費培訓200多名社區全科醫生，培訓內容主要包括社區衛生服務管理、社區急救、高血壓、心臟病、支氣管炎、消化道疾病、普內科等常見病和多見病的診斷及處理。③合辦省級以上醫學繼續教育項目。我院每年主辦50多個省級以上醫學繼續教育項目，其中半數項目交由集團內的二級醫院承辦，方便基層醫務人員就近學習，同時也擴大了基層醫院的影響力。
　　　2 我院對口支援城鄉基層衛生工作的體會
　　　通過對口支援城鄉基層衛生，我院探索出在不同級別醫院之間進行醫療資源整合的有效模式，延伸了優質醫療服務范圍，為新醫改積累了實踐經驗。同時，我院在五種模式的實際運行過程中，發現了現存的各類制約條件和影響因素。
　　　2.1衛生行政部門應統籌規劃
　　　對口支援工作應該由同一層級的衛生行政部門在充分調研論證的基礎上統籌規劃，縱向上不宜層層加碼，橫向上其他黨政部門也不宜多頭安排[
][10]。目前有兩種狀況需注意。一是管理層次紊亂。我院開展對口支援工作要接受多個管理層面的多級行政指令和指導，衛生部、省衛生廳、市政府、市衛生局均給出人才培養、醫療扶持、醫院建設、?？瓢l展等各類對口支援任務，缺乏統籌調度配置，有重復安排和設置之處，資源緊張和資源浪費現象并存。二是支援地點散亂。我院支援的醫院有：新疆甘孜醫院、烏魯木齊友誼醫院、西藏墨竹工卡縣醫院、寧夏自治區人民醫院、四川馬邊醫院、重慶萬州區人民醫院、陜西臨潼區人民醫院等，地點涉及全國中、西、北部各個地區，距離較遠且布點較多，不利于集中優勢資源幫扶和支援效率提升。解放軍第251醫院作為全國首批數字化試點示范單位，利用先進的數字化建設成果及軍地醫療聯合體的規模優勢，對西藏四十一醫院及駐地晉冀蒙64家市縣（旗）衛生機構進行靈活的專業化對口支援，形成軍民融合、寓軍于民的為民服務新模式[
][11]，值得其他醫院借鑒。
　　　2.2 要堅持互惠互利原則
　　　互惠互利是對口支援工作的一條重要原則，有利于激發支援醫院和受援醫院的積極性，保證雙方相互配合、相互協調、相互支持、相互促進。一是建立科學的考評體系。目前對口支援的考核仍集中在到崗出勤情況、開展講座數量、開展技術數量等表面評估上，沒有對實際成效進行指標性評價[
][12]。建立新的績效考評體系應納入財政補償性投入或多方費用分攤機制，否則會因喪失了支援方的積極性而難以達到既定效果。二是建立合理的轉診機制。以大醫院為依托、以管理、人才、技術、設備、信息為紐帶的集團化醫療模式、?？圃\療分中心模式、定點指導醫院模式和緊密型團隊托管模式有利于轉診機制的建立。例如我院專門設立雙向轉診辦公室和服務處，對上轉的危重搶救病人開放綠色通道，醫療集團內實現雙向轉診病人5000余例，其中心血管病分中心每年上轉病人達1000例。
　　　2.3 對口支援工作既是挑戰也是機遇
　　　一是支援方要化壓力為動力。在完成對口支援工作的同時，還要與國內、國際一流的醫療機構和科研部門保持密切聯系，以持續引進和提供優良的醫療技術及優質的衛生服務，保持區域性疑難雜癥診治中心的地位。二是受援方要化動力為壓力。在引進技術和接受業務培訓的同時，還要在“軟實力”方面多下工夫，把建設重點轉移到規范化管理和人才隊伍建設上來。三是促進優質醫療資源合理流動。應當出臺醫務人員在對口支援的基層醫院注冊的具體政策，以探索有序的多點執業，真正讓群眾得到實惠，也讓醫務人員受到鼓舞。四是建立分級診療制度。我院與基層醫院開展多種形式的聯系與合作，目前60%的常見病、多發病、慢性病能夠在區域內的基層醫院得到預防、控制和治療，探索出了“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫模式。五是城鄉醫療衛生服務信息網絡系統需進一步完善。亟待建立統一的連接市、縣（市）區、鄉和各級定點醫療機構的區域醫療信息管理系統，實現衛生信息資源的共享與利用。

    江蘇省老年醫院2006～2011年住院費用變化趨勢及影響因素分析
                   王福影①  熊亞晴①△  王均琴②  曹熙春①  秦宇①
【摘要】 目的  對住院患者醫療費用變化趨勢及影響因素進行分析，為減輕患者醫藥費用負擔提供政策建議。方法  收集江蘇省老年醫院2006～2011年出院患者的醫療費用及相關信息，采用描述性分析、多元線性逐步回歸方法等進行分析。結果  患者平均住院天數和藥費占住院費用比重（藥占比）呈下降趨勢；而患者次均住院費用絕對值呈逐年上升趨勢，其中次均藥費、檢查費、治療費呈明顯上升趨勢，影響住院費用的主要因素依次為住院天數、年齡、是否手術、治療效果及付費方式。結論  住院患者醫藥費用負擔逐年加重。建議提高老年人醫療保障水平，降低老年患者自負費用比例；制定分年齡段、分類型的單病種付費方式及加強康復養老體系建設。
【關鍵詞】 住院醫療費用；變動趨勢；影響因素\
　　　醫療費用的過度增長是目前世界衛生領域普遍存在的問題，也是關系民生的重要問題。如何合理使用衛生資源，有效控制醫療費用的過快增長，成為重要研究問題[1]。本文通過對江蘇省老年醫院2006～2011年出院患者的住院費用的構成、變化趨勢及影響因素等的分析，為減輕患者醫療費用負擔提供政策建議。
1  資料與方法 
1.1  資料來源
　　　收集江蘇省老年醫院2006年1月1日至2011年12月31日出院患者的病案首頁、臨床治療信息和醫院年度財務報表三部分資料。
1.2  研究方法
　　　將住院醫療費用明細中涉及的收費項目歸類為床位費、護理費、診察費、治療費、檢查費（包括檢查費、化驗費、放射費）、藥品費（包括西藥費、中成藥費和中藥費）、輸血費、手術費、其他費用（包括陪護費和一些難以歸類的費用等）九項。運用Excel、SPSS16.0對數據進行基本描述和統計分析。
2  結果
2.1  基本情況
　　　2006～2011年出院患者總數28779例，其中男性18208例（63.27%），女性10571例（36.73%），男女性別比為1.72：1；年齡最小2歲，最大102歲，平均年齡為65.74，其中60歲以上老年患者占出院病人的67.67%，年齡分布見表1；住院天數最短1天，最長313天，平均住院天數為19.88±13.99，各年度平均住院天數情況見表2；住院費用最少21.50元，最多484495.66元，次均住院費用為9439.12元；付費方式以省屬醫保最多，為15476例（53.78%），自費7852例（27.28%），市屬醫保5451例（18.94%）。
表1  2006～2011年出院患者年齡分布情況

表2  2006～2011年度出院患者平均住院天數

2.2  2006～2011年住院醫療費用構成情況及變化趨勢

2006～2011年次均住院費用呈逐年上升趨勢，提示住院患者醫療費用負擔較重；而藥品占住院費用的比重（藥占比）呈緩慢下降趨勢，見表3。

表3  各年度次均住院費用及藥占比情況

　　　以費用構成為對象，次均費用為單位，繪制折線圖描述2006～2011年患者次均住院費用各構成的變化趨勢，包括次均床位費、診察費、檢查費、治療費、手術費、護理費、輸血費、藥品費、其他費，結果見圖1。

如圖1所示， 2006～2011年藥品費用雖然有一些波動，但總體水平呈顯著上升趨勢；其次是檢查費和治療費，治療費呈逐年上升趨勢；檢查費從2008年開始呈明顯上升趨勢；床位費呈逐年下降趨勢，和平均住院日逐年減少一致。診察費、護理費、手術費、輸血費、其他費比重較低，且各年度間相對穩定（備注：費用單位為元）。

2.3  住院醫療費用影響因素分析

    分析時發現住院費用分布呈明顯的偏態分布，故對住院費用進行對數正態轉換。首先對出院患者的年齡、性別、住院天數、付費方式、治療效果、有無手術進行單因素分析，分析結果顯示：年齡、住院天數、治療效果、付費方式、是否手術對住院費用的影響有統計學意義（P﹤0.05）。

    為控制混雜因素的影響，正確估計多因素的綜合效應，以住院費用的對數為因變量，以單因素分析有統計學意義的5個因素作為自變量進行多元線性逐步（Stepwise）回歸分析（變量選入的檢驗標準α入=0.05，剔除標準α出=0.10），結果見表4。

表4  2006～2011年住院費用影響因素的多元線性回歸分析結果

根據標準回歸系數的大小，得出影響住院醫療費用的主要因素依次為：住院天數、年齡、是否手術、治療效果和付費方式?；貧w結果說明，住院時間長、年齡大、采用手術、死亡、省屬醫?；颊叩淖≡横t療費用較高。

3  討論與建議

3.1  討論

研究發現，2006～2011年藥占比水平雖有小的波動，但總體水平呈下降趨勢，患者平均住院日也呈逐年下降趨勢，說明醫院近幾年在提高醫療質量、減輕患者醫療費用負擔等方面采取的一系列措施顯現出一定成效。盡管如此，藥費和檢查費絕對值呈顯著上升趨勢，患者醫療費用負擔逐年加劇，分析原因主要有以下幾個方面：       

3.1.1  人口老齡化的加劇

該院2006～2011年出院患者中，60歲以上的老年患者占出院總人次的67.67%。老年人口由于器官功能下降，多合并多種慢性疾病，病情相對較重、病程也較長，同時住院頻次也較多，所需的衛生資源更多，醫療費用也更多。

3.1.2  新技術、新項目的開展與應用

新技術、新材料在醫療領域的廣泛應用，極大地提高了疾病的診斷和治療水平，但由于新技術、新材料的技術含量較高，收費價格往往定位也較高，這就促進了醫療費用的快速上漲[2]。同時，由于磁共振儀、多排CT作為無創檢查，安全性高，適用范圍廣，能夠提供快速和準確的臨床診斷，對于早期干預和治療、提高醫療效果有重要意義，為了提高早診、早治率，該院從2008年開始，相繼開展了3.0T磁共振儀、64排CT、數字減影血管造影（DSA）等診療項目，這也導致了檢查費明顯上升。

3.1.3  社會總體物價水平上漲

隨著社會的進步和經濟的發展，社會總體物價和消費水平呈不斷上升趨勢，這必然引起醫療費用價格的提高，藥品、醫療材料等成本的增加，導致醫療費用的提高。

3.1.4  患者的醫療需求不斷提高

隨著人們生活水平的不斷提高，對自身健康的重視程度也提高了，醫療健康需求也隨之增加，部分患者對手術耗材的選用也盡量選擇進口、高價的，導致醫療費用增加。

3.2  建議

3.2.1  建議完善醫療保障體系，提高老年患者醫療保障水平。

單因素及多因素研究發現年齡是影響住院費用的重要因素，患者年齡與住院費用呈正相關。隨著人口老齡化形勢的加劇，老年人的醫療問題日益突出。老年人由于器官功能下降，大多都合并多種慢性疾病，入院時病情也相對較重，需要接受多學科聯合治療，重?；颊呱踔两洺Ｐ枰獡尵?，所以耗費的人力、物力資源也比一般病人更多也更優質,住院天數也較長，加上住院頻次也逐年增多，導致費用負擔較重。據相關部門測算，老年人由于生理和疾病的特點，所需醫療費用大約為人群平均值的2.5倍[3]。鑒于這種情況，建議完善醫療保障體系，提高老年患者醫療保障水平。針對不同年齡段老年患者的特點，探索建立多層次的老年醫療保障體系[4]，降低老年患者的個人自負比例，減輕他們的醫療費用負擔。

3.2.2  根據病種及老年患者特點，制定分年齡段、分類型的單病種付費方式

單因素及多因素研究結果顯示，對患者住院費用影響最大的因素是住院天數，與許多分析住院天數與住院費用之間關系的研究結果基本一致[5,6]，提示降低住院費用，首先要控制患者住院天數。大量研究發現，臨床路徑的實施對縮短住院時間、降低醫療費用和提高病人滿意度方面具有很好的作用[7]。臨床路徑通過制定規范化的診療流程，加強住院流程各環節的管理，減少患者的無效等待時間如縮短手術病人術前等候住院日、醫技科室出報告的時間及加強各相關科室間的配合等，從而達到提高醫療質量、縮短住院天數、控制醫療費用、合理利用衛生資源的目的[8]。然而，衛生行政部門在制定單病種費用標準時，對一個病種一般是制定一個標準支付費用，沒有考慮到同一病種的差異性及不同年齡對患者愈后及費用的影響。老年患者由于基礎功能差，常合并多種慢性疾病或伴有嚴重并發癥，按照現行臨床路徑，不具備納入標準，無法進入臨床路徑接受治療。建議借鑒國外疾病診斷相關分組（DRGs）預付制模式相關經驗，在制定單病種付費方式時，綜合考慮患者的疾病分型、年齡、是否有合并癥或并發癥等 [9-10]，更好地實現控制醫療費用的目的。

3.2.3  健全康復養老機構體系

2006～2011年出院患者平均住院天數雖然呈逐年下降趨勢，然而住院天數絕對值仍然很高，如2011年患者住院天數最長為313天，這與人口老齡化有很大關系。近20年來, 我國人口年齡結構的急劇變化反映出我國人口老齡化的形勢日益加劇。第六次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口近1.78億，占總人口的13.26%，其中65歲及以上人口近1.19人，占總人口的8.87%[11]。在人口老齡化壓力日益增大的趨勢下，傳統的家庭養老難以適應城鄉421家庭模式，但城鄉現有養老康復機構由于存在著體制、功能、經費、管理、質量、服務和觀念等方面的問題尚難以承擔社會化養老的重任，使醫院在一定程度上承擔了這些機構的社會責任。亟待對社會化養老機構的功能和性質進行定位，建立與養老保障制度相適應的多層次養老機構體系，提高養老機構的技術水平和服務質量，滿足老年人在養老和醫療等方面的多層次需要[12]。

3.2.4  嚴格執行“三合理”規范，減輕患者費用負擔。

醫院要以“三合理”為抓手，加強宣傳和培訓工作，規范醫務人員醫療行為，指導臨床嚴格掌握檢查和用藥適應癥。同時，加強對醫療行為、醫療費用等方面的監管，如對CT、MRI等大型檢查實施嚴格的審核審批管理制度，有效控制全身檢查、重復檢查及隨意檢查等不規范行為，嚴格執行“三合理”規范。